Stornoway Health French

Nom

Prénom

Cellulaire

Date de naissance

Numéro d’assurance maladie

Adresse de domicile

Adresse courriel

Poste pour lequel vous avez postulé

Département pour lequel vous travaillerez

Prenez-vous des médicaments d’ordonnance sur prescription?

No
Yes

Précisez

Consommez-vous de l’alcool?

No
Yes

Précisez la fréquence

Consommez-vous de la drogue ou toutes autres substances hallucinogènes?

No
Yes

Précisez la fréquence

Prenez‐vous des médicaments en vente libre?

No
Yes

Précisez

Nom du médecin de famille

Date dernière dose Tétanos

Date dernier examen annuel

Date dernière consultation médical

Raison

Taille

Poids

Have you ever been diagnosed or are you currently under treatment for the following health problems

Pression artérielle élevée

No
Yes

Angine / Douleur à la poitrine

No
Yes

Infarctus

No
Yes

Accident vasculaire cérébral (AVC)

No
Yes

Trouble de circulation sanguine/Coagulation

No
Yes

Palpitation cardiaque

No
Yes

Autres

No
Yes

Précisez

Asthme / Emphysème / Bronchite chronique

No
Yes

Apnée du sommeil

No
Yes

Pneumonie

No
Yes

Autres

No
Yes

Précisez

Arthrite / Polyarthrite rhumatoïde / Arthrose

No
Yes

Tendinite / Bursite (épaule, coude, etc.)

No
Yes

Tunnels carpiens / Mains blanches

No
Yes

Hernies discales

No
Yes

Entorses (cheville, dos, poignets, etc.)

No
Yes

Fracture / amputation / luxation

No
Yes

Autres

No
Yes

Précisez

Diabète

No
Yes

Reflux gastrique / brûlements d'estomac / ulcères

No
Yes

Anxiété / dépression / Bipolarité / TDAH

No
Yes

Épilepsie

No
Yes

Troubles de la thyroïde

No
Yes

Maladie des reins / Lithiase rénale

No
Yes

Maladie du foie / Vésicule biliaire

No
Yes

Cancer

No
Yes

Hernie abdominale / hiatale / inguinale

No
Yes

Migraine

No
Yes

Vertige / Labyrinthite

No
Yes

Trouble visuel

No
Yes

Trouble auditif

No
Yes

Autres

No
Yes

Précisez

Avez‐vous déjà subi une chirurgie ?

No
Yes

Précisez (en quelle année)

Avez‐vous déjà eu un accident de travail?

No
Yes

Est-ce que votre dossier est consolidé auprès de la CNESST?

No
Yes

Date de l’évènement

La clinique est ouverte de 6:00 à 18:00. Après les heures d'ouverture régulières, le personnel est sur appel pour les URGENCES SEULEMENT.

JE COMPRENDS

Vous devez apporter votre propre médication personnelle : Prévoyez au moins 7 jours de plus en cas de changement dans votre horaire.

JE COMPRENDS

Toute condition personnelle doit être prise en charge et contrôlée AVANT votre entrée au site, à défaut de quoi vous serez retourné chez vous.

JE COMPRENDS

Le Service Santé n'est pas une pharmacie. Vous êtes responsable d'apporter vos propres produits d'hygiène personnelle et une trousse de médicaments de base (Tylenol, Advil, crème à main, baume à lèvre, etc.).

JE COMPRENDS

Aucune médication ne sera donnée sans une consultation préalable avec le personnel de la clinique.

JE COMPRENDS

Tout accident de travail doit être déclaré au superviseur et un rapport d'accident doit être complété au bureau de santé, au plus tard, à la fin du quart de travail.

JE COMPRENDS

Tous les renseignements personnels contenus dans cette fiche peuvent être échangés avec tout autre professionnel de la santé et/ou personnel des ressources humaines de SWY lorsque la situation est nécessaire.

JE COMPRENDS

J’atteste que les informations contenues dans cette fiche sont exactes et qu’une fausse déclaration pourrait entraîner des conséquences pouvant aller jusqu’à la perte de mon emploi avec Stornoway.

Je déclare que je comprends les exigences physiques et mentales reliées à l’emploi pour lequel j’ai postulé et que je suis apte à exécuter cet emploi sans mettre à risque ma santé et mon intégrité physique.

Avez‐vous des allergies/intolérances à des médicaments?

No
Yes

Précisez

Avez‐vous des allergies/intolérances alimentaires?

No
Yes

Précisez

Nom complet

Lien

Numéro de téléphone

IDENTIFICATION DU CANDIDAT

HISTORIQUE MÉDICAL

SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

SYSTÈME RESPIRATOIRE

SYSTÈME MUSCULO‐SQUELETTIQUE

AUTRES SYSTÈMES

CHIRURGIES

ACCIDENT DE TRAVAIL

RÈGLEMENTS SERVICE SANTÉ

COMPLÉMENT À LA DÉCLARATION PRÉ-EMBAUCHE

CONTACT D'URGENCE